Приказ помощь на дому

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 декабря 2011 г. № 1496н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях»

Приказ, Министерство здравоохранения Российской Федерации, 07 декабря 2011, № 1496н

Категории: МКБ Х стандарты приказ.

Опубликован 06 ноября 2015, 15:56

Обновлён 06 ноября 2015, 15:59

© 2016 Министерство здравоохранения Российской Федерации

Все материалы, находящиеся на сайте охраняются в соответствии с законодательством Российской Федерации, в том числе об авторском праве и смежных правах.

Новая «скорая»: о порядке работы скорой медицинской помощи с 1 января 2014 года

2011 год ознаменовался началом нового этапа масштабной реформы здравоохранения в нашей стране. В тот период был принят новый рамочный закон в сфере охраны здоровья россиян (Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), стартовали региональные программы модернизации здравоохранения субъектов, а также вступил в силу Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», закрепивший основы финансирования системы здравоохранения.

Не осталась без внимания законодателя и служба скорой медицинской помощи. В июне текущего года Минздрав России утвердил новый порядок оказания медицинских услуг этой службой (приказ Минздрава России от 20 июня 2013 г. № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи») (далее — новый Порядок). Новые правила вступят в силу с 1 января 2014 года.

Работа скорой медицинской помощи всегда будет востребована — так, в 2012 году медики этой службы оказали медицинские услуги почти 48 млн россиян, что составляет треть населения страны, а фактически выполненный объем скорой помощи (0,332 вызова на одного человека) превысил на 4,4% установленный норматив (0,318 вызова на одного человека). Поэтому регулирование порядка деятельности «скорой» всегда вызывает интерес со стороны общества.

Что изменится с Нового года?

Многие положения действующего в настоящее время Порядка оказания скорой медицинской помощи (утв. приказом Минздравсоцразвития России от 1 ноября 2004 г. № 179, далее — Порядок) остались неизменными, но были конкретизированы и дополнены. К основным новшествам можно отнести следующие.

Поводами для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме являются следующие состояния, представляющие угрозу для жизни:

  • нарушения сознания;
  • нарушения дыхания;
  • нарушения системы кровообращения;
  • психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц;
  • внезапный болевой синдром;
  • внезапные нарушения функции какого-либо органа или системы органов;
  • травмы любой этиологии;
  • термические и химические ожоги;
  • внезапные кровотечения;

а также:

  • психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц;
  • роды, угроза прерывания беременности;
  • дежурство при угрозе возникновения чрезвычайной ситуации, оказание скорой медицинской помощи и медицинская эвакуация при ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации.

(п. 11 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (утв. приказом Минздрава России от 20 июня 2013 г. № 388н))

1. Уточнены критерии оказания экстренной и неотложной скорой медицинской помощи. «Скорая» и сейчас работает в таких форматах, однако новый Порядок внес ясность в критерии их определения.

Поводами для вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме являются:

  • внезапные острые заболевания (состояния) без явных признаков угрозы жизни, требующие срочного медицинского вмешательства;
  • внезапные обострения хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни, требующие срочного медицинского вмешательства;
  • констатация смерти (за исключением часов работы медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях).

(п. 13 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (утв. приказом Минздрава России от 20 июня 2013 г. № 388н))

Неотложная или экстренная форма оказания скорой помощи имеет значение для определения очередности вызовов. Так, новый Порядок расставил приоритеты, уточнив, что в случае поступления вызова «скорой» в неотложной форме на него реагирует ближайшая свободная общепрофильная бригада при отсутствии вызовов в экстренной форме (п. 12 нового Порядка). Определяет, в какой форме должна быть оказана медицинская помощь, принимающий вызов медицинский сотрудник.

2. Изменены критерии учреждения станций скорой медицинской помощи. Сейчас Порядок устанавливает обязательность наличия станции скорой помощи в городах с населением свыше 50 тыс. чел., а если в городе проживает более 100 тыс. чел. — то организуются и подстанции «скорой» (п. 6, п. 17 Порядка). После вступления в силу нового Порядка количество и местоположение станций скорой медицинской помощи не будет так строго увязано с численностью проживающих в населенном пункте. Так, п. 4 нового Порядка определяет, что местоположение и территория обслуживания станций «скорой» устанавливаются с учетом численности и плотности населения, особенностей застройки, состояния транспортных магистралей, интенсивности автотранспортного движения, протяженности населенного пункта, с учетом 20-минутной транспортной доступности.

Аналогичное требование к максимальному времени доезда установлено и сейчас (п. 18 Порядка), но выполняется не всегда. Сегодня норматив доли выездов бригады скорой помощи со временем доезда до больного менее 20 минут сейчас составляет 84,7% от всех выездов, а к 2018 году он должен увеличиться до 89% (распоряжение Правительства РФ от 28 декабря 2012 г. № 2599-р).

Нередко регионы и муниципалитеты устанавливают свои требования ко времени доезда врачей — в зависимости от конкретной местности или категории вызова. К примеру, временные нормативы могут быть разграничены по месту вызова — на улицу в случае травм (15 мин.) или на дом (20 мин.) (Черногорск) либо же установлен радиус нахождения пациента, при котором время доезда не должно превышать 20 минут (к примеру, в Кировской области такой радиус составляет 15 км, а в Подольске — 10 км). Кроме того, некоторые субъекты федерации и муниципальные образования закрепляют и категории срочности вызовов в зависимости от повода с максимальным временем прибытия для каждой категории (Москва, Чувашская Республика, Сочи, Архангельск, Норильск, Петропавловск-Камчатский и др.).

3. Уточнены состав и профиль бригад скорой медицинской помощи. Действующий Порядок предусматривает работу как общепрофильных, так и специализированных бригад скорой помощи, однако состав и порядок их деятельности определены только схематично (п. 20, п. 25 Порядка).

П. 5 Приложения № 2 к новому Порядку закрепляет виды специализированных бригад (бригады анестезиологии-реанимации, педиатрические, педиатрические анестезиологии-реанимации, психиатрические, акушерско-гинекологические) и определяет, что специализированную бригаду должна вызвать общепрофильная бригада в случаях, когда состояние пациента требует использования специальных методов и сложных медицинских технологий, выполняя на месте до ее прибытия максимально возможный объем медицинской помощи собственными силами и средствами (п. 17 Приложения № 2). Конечно, специализированная бригада может быть направлена больному и сразу после поступления вызова, решение об этом должны принять фельдшер или медсестра по приему вызовов (п.7, п. 8 Нового порядка).

4. Детально прописаны правила эвакуации пациента. В частности, определено:

  • кто принимает решение об эвакуации (медицинский работник выездной бригады «скорой» либо руководитель,его заместитель по лечебной работе или дежурный врач в случае, если в медицинской организации отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи);
  • по каким критериям определяется медицинская организация, куда доставят больного (исходя из тяжести его состояния, минимальной транспортной доступности до местоположения медицинской организации и ее профиля);
  • какие действия должны выполнять сотрудники выездной бригады во время эвакуации больного (мониторинг состояния функций организма пациента и оказание необходимой медицинской помощи);
  • в каких случаях необходима авиаперевозка пациента (противопоказания к эвакуации наземным транспортом, удаленность места происшествия от медицинской организации, масштабы происшествия и т. д.).

5. Утверждены новые стандарты оборудования карет и станций скорой медицинской помощи. Теперь оснащение машин «скорой» учитывает появление новых видов медицинской техники и позволяет применять современные медицинские технологии. Так, в распоряжении бригад скорой помощи должны будут появиться устройства контроля качества проведения непрямого массажа сердца с голосовыми подсказками, аппараты искусственной вентиляции легких для детей и новорожденных, спинальные щиты с устройством для фиксации головы и т. д. (Приложение № 5 к новому Порядку).

Кроме того, на машины скорой помощи должны быть установлены видеорегистраторы и навигаторы с возможностью использования спутниковой системы ГЛОНАСС. Последними оснащены сегодня более чем 19,5 тыс. машин скорой помощи и 2,5 тысячи станций скорой помощи, а в некоторых регионах (Чувашская республика) навигаторы есть во всех каретах скорой помощи. По словам министра здравоохранения Вероники Скворцовой, это очень выручает сельскую медицину, поскольку позволяет передавать на расстоянии электрокардиограмму в центральную районную больницу, круглосуточно иметь возможность проконсультировать бригаду и, таким образом, правильно начинать лечить больных дома или в машине скорой помощи.

Финансирование скорой медицинской помощи

С 1 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который вызвал живейший интерес еще на стадии создания соответствующего законопроекта и внесения в Госдуму (интрига заключалась и в том, что разрабатывался документ Правительством РФ, а нижней палате парламента был представлен группой депутатов). Были закреплены правовой статус участников ОМС и механизм их взаимодействия, а пациенты приобрели право свободно выбрать не только страховую компанию, но и медицинскую организацию, а также конкретного врача.

С 2013 года в систему ОМС была включена и служба скорой медицинской помощи (а с 2015 года это правило распространится и на высокотехнологичную медицинскую помощь). Это означает, что теперь расходы на оказание медицинских услуг бригадами скорой помощи возмещаются за счет средств ФОМС (так называемая «одноканальная» система финансирования), а не напрямую из соответствующих бюджетов, как это было раньше. Сделано это было для того, чтобы эффективнее расходовать государственные средства, увязав их с объемом оказанных медицинских услуг, а также оценить качество работы бригады «скорой».

Читайте так же:  Приказ мвд рф 213 от 1993

Некоторые регионы в порядке эксперимента уже давно ввели «одноканальную» схему финансирования скорой медицинской помощи — так, Тюменская Станция скорой помощи практикует такой порядок еще с 1 января 2005 года.

Сразу возникает вопрос о том, как это отразится на пациентах, особенно не имеющих полиса ОМС. Государственные гарантии оказания медицинской помощи предусматривают, что скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам бесплатно (постановление Правительства РФ от 22 октября 2012 г. № 1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов»). А в конце декабря 2012 года Минздрав России пояснил, что финансовое обеспечение скорой медицинской помощи не застрахованным и не идентифицированным в системе обязательного медицинского страхования гражданам обеспечивается за счет бюджетных средств региона (письмо Минздрава РФ от 25 декабря 2012 г. № 11-9/10/2-5718 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов»).

Это означает, что даже если у гражданина нет медицинского полиса, карета скорой помощи приедет и окажет ему помощь бесплатно, и, что немаловажно, впоследствии никто не будет требовать от такого гражданина возмещения расходов государства.

Кстати, для пациентов, недовольных качеством оказанной бригадой скорой помощи услуги или ответом диспетчера, это нововведение расширило круг инстанций для обжалования. Теперь в случае оказания услуг скорой медицинской помощи ненадлежащего качества или отказа в их оказании застрахованное лицо вправе обратиться к страховой компании, выдавшей ему полис ОМС, с требованием о проведении экспертизы качества медицинских услуг (ранее существовала возможность обжалования качества оказанных услуг только внутри медицинской системы или в судебном порядке). В случае установления факта нарушения прав пациента медицинская организация будет обязана возместить ущерб (приказ ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»).

Но если для пациентов новая система финансирования скорой помощи не повлекла нежелательных последствий, то на работе самой «скорой» она иногда отражается негативно. По признанию самих медиков, прозвучавших на «Прямой линии с Владимиром Путиным», которая состоялась 25 апреля 2013 года, зарплата фельдшеров скорой медицинской помощи с начала года существенно снизилась. Президент ответил, что средства на доплату медикам были перечислены в систему ОМС и доведены до регионов. «Полагаю, что здесь проблема не денежная, а управленческая», — подчеркнул он.

Отметим, что в некоторых местностях «скорые» оказывают платные услуги. Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (утв. постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006) позволяют осуществлять такую деятельность, однако существует запрет на платное оказание скорой помощи в неотложной или экстренной формах (пп. «г» п. 7 Правил).

Чаще всего к платным медицинским услугам относятся транспортировка больных, не нуждающихся в экстренной или неотложной медицинской помощи, обслуживание общественных и спортивно-массовых мероприятий, транспортировка крови и других биоматериалов в лабораторию, рентген, допплерография и УЗИ на дому и т.д. Такая практика существует, например, в Москве и Санкт-Петербурге, причем администрация Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова г. Москвы подчеркивает, что этот вид медицинской помощи оказывается за счет дополнительно открытых бригад скорой помощи.

Как вызвать «скорую» с сотового телефона

Вызвать скорую помощь и другую экстренную службу можно круглосуточно, бесплатно и даже при нулевом балансе или отсутствии SIM-карты в телефоне.

  • Билайн: 003
  • Мегафон: 03 или 030
  • МТС: 030
  • Скайлинк: 03

Вызвать платную государственную «скорую» может гражданин, имеющий полис ДМС, при условии наличия договора между соответствующей страховой компанией и станцией скорой помощи. Прочим категориям заказчиков за вызов хозрасчетной бригады необходимо будет заплатить около 3-4 тыс. руб. за один час работы, и это вполне сопоставимо со стоимостью услуг распространенной в последнее время частной «скорой» помощи.

Как будет развиваться служба скорой медицинской помощи в дальнейшем

Основные направления совершенствования оказания скорой медпомощи закреплены в государственной программе «Развитие здравоохранения» (утв. распоряжением Правительства РФ от 24 декабря 2012 г. № 2511-р). К ним относятся, в частности, следующие:

1. Совершенствование системы управления вызовами. Сегодня оказание скорой медицинской помощи в муниципальных районах происходит не по принципу наиболее близко расположенной бригады, а по принципу территориальной принадлежности. Это не всегда дает хорошие результаты работы бригад скорой помощи и позволяет оперативно оказать медицинские услуги больным.

Для устранения этого недостатка планируется повсеместно внедрить автоматизированные системы управления приема и обработки вызовов (к началу 2012 года было введено в действие 417 таких комплексов, то есть они были установлены только на 14% станций скорой помощи). Они позволяют оперативно зарегистрировать поступивший вызов, исключить направление по одному и тому же вызову двух карет скорой помощи, определить местоположение машины и зафиксировать затраченное на вызов время, быстро сгенерировать статистическую информацию по деятельности станции скорой медпомощи и т. д.

Еще одним решением этой проблемы должна стать единая диспетчерская служба, которая к 2020 году должна появиться во всех регионах. Она позволяет наладить слаженную работу региональных и местных служб скорой помощи и ввести единый для них номер телефона — 112.

2. Устранение функций, не свойственных скорой помощи. Не секрет, что сейчас «скорая» выполняет навязанные ей задачи, за выполнение которых должны отвечать другие службы — обычная транспортировка больных (прежде всего — на аппаратное очищение крови при почечной недостаточности), доставка специалистов и препаратов крови и т.д.

С этой проблемой тесно увязана и другая — часто пациенты не понимают, в каких случаях необходим вызов скорой помощи, а когда она не может или не имеет права помочь (например, острая зубная боль или необходимость получения больничного листа) и следует обратиться в поликлинику. Так, в Кировской области необоснованными признаются около 40% вызовов «скорой» в год — это происходит в том случае, когда человек не дождался бригаду или не открывает дверь, отказывается от обследования и т. п. Напомним, за заведомо ложный вызов «скорой» налагается административный штраф в размере от 1 тыс. руб. до 1,5 тыс. руб. (ст. 19.13 КоАП РФ).

3. Переоснащение карет скорой помощи и обновление автопарка. За период 2009-2012 годов количество машин со сроком эксплуатации до трех лет снизилось на 57% и составляет 5,5% автопарка, а количество автомобилей старше пяти лет возросло на 103% (42% автопарка). Планируется, что к 2020 году вообще не должно остаться карет скорой помощи старше пяти лет.

4. Развитие санитарной авиации. С учетом отсутствия или крайне плохого состояния дорог, а также неравномерной плотности населения в некоторых местностях нашей страны (в первую очередь это касается северных территорий, Дальнего Востока и Сибири) иногда медики могут добраться к больному только по воздуху.

Сейчас элементы санитарной авиации с использованием воздушного транспорта сохранились в г. Москве, Оренбургской области, Красноярском крае, Республике Татарстан и на Севере (всего — в 38 регионах). При этом используются вертолеты частных авиакомпаний или вертолеты МЧС России, не приспособленные для медицинской эвакуации (впрочем, по необходимости в них могут монтироваться медицинские модули). На вылеты вертолетов скорой помощи приходится только 13% от общего числа вызовов, поступающих в отделения экстренной консультативной помощи, в то время как потребность в использовании авиационной техники колеблется от 9% (Центральный федеральный округ) до 67% (Дальневосточный федеральный округ) случаев вызовов «скорой».

Для того, чтобы облегчить работу скорой помощи в местностях со сложной транспортной обстановкой, предпринимаются и иные меры. На доступность медицины в отдаленных населенных пунктах с плохой инфраструктурой недавно обратил внимание Президент РФ Владимир Путин на заседании президиума Госсовета о повышении доступности и качества медицинской помощи в регионах, которое состоялось 30 июля 2013 года. В качестве приоритетного направления деятельности, которое облегчит в том числе и выполнение задач службы скорой помощи, было выбрано активное внедрение передвижных флюорографических и маммографических установок, мобильных ФАПов (фельдшерско-акушерских пунктов), врачебных амбулаторий и поликлинических модулей, оснащенных необходимым медицинским оборудованием.

Выдвигалось еще много предложений по совершенствованию деятельности службы скорой медицинской помощи — например, уточнить, что водители должны уступать дорогу транспортным средствам, имеющим не только включенные проблесковые маячки, но и специальные цветографические схемы, надписи и обозначения 1 . Иными словами, правом преимущественного проезда должны обладать только те автомобили, при взгляде на которые становится ясно — это не частные автомобили, а машины спецслужб (в том числе «скорой»). Однако Госдума отклонила эту инициативу.

А периодические случаи нападения на членов бригады скорой помощи со стороны пациентов или их родственников породили в 2011 году законопроект, предлагавший выдавать медикам травматическое, газовое или светозвуковое оружие либо электрошокеры 2 . Агрессивное поведение, направленное на бригаду скорой помощи, может исходить не только от представителей неблагополучных слоев населения, но и от обычных граждан, которым пришлось долго ждать приезда «скорой», и иногда такие конфликты приводят к смерти медиков. Профильный комитет Госдумы указал на технико-юридические недостатки документа и дал отрицательное заключение на законопроект, отметив, что медицинские работники могут приобрести гражданское оружие в целях самообороны в общем порядке. Госдума также не поддержала это предложение.

Читайте так же:  Образец заявления на согласие на отзыв из отпуска образец

Однако главный вопрос, который предстоит решить законодателю, чтобы достигнуть запланированных показателей и обеспечить больных эффективной и действительно скорой помощью, — это достаточность финансирования службы скорой медпомощи, и не в последнюю очередь это касается зарплаты медперсонала.

Вместе с тем, верная организация работы «скорой» тоже сыграет свою роль в совершенствовании этой медицинской службы, поэтому принятие нового, уточненного порядка оказания скорой медицинской помощи можно только одобрить.

Документы по теме:

Новости по теме:

Инфографика:

Скорая медицинская помощь незаменима и всегда востребована — так, в 2012 году работники этой службы оказали медицинские услуги почти 48 млн россиян, что составляет треть населения страны. О том, сколько медицинских работников и какие именно должны входить в выездную бригаду, за какое время «скорой» нужно доезжать до пациента и насколько этот норматив выполняется сегодня, в каких случаях оказываемая помощь может быть платной и многое другое, узнайте из инфографики.

1 Законопроект размещен на официальном сайте Госдумы за номером 135654-6.
2 Законопроект размещен на официальном сайте Госдумы за номером 626806-5.

Приказ по неотложной помощи

Перечень поводов к вызову врача

неотложной помощи

  1. Активные вызовы, переданные бригадами скорой медицинской помощи, требующие консультации врача – терапевта или врача – педиатра, в том числе при отказе пациента от госпитализации.
  2. Боли в грудной клетке, связанные с кашлем.
  3. Боли в мышцах на фоне температуры выше 38 градусов.
  4. Боли в ухе на фоне повышения температуры.
  5. Боли в невралгиях (впервые или на фоне назначенной терапии).
  6. Болевой синдром у онкологических больных.
  7. Боли на фоне трофических язв и пролежней.
  8. Боли при опоясывающем лишае и отсутствии свежих высыпаний.
  9. Выраженный болевой синдром в позвоночнике, пояснице, суставах (при неэффективности назначенной терапии у больных с радикулитом, остеохондрозом, артритами, артрозами).
  10. Внезапное головокружение и слабость у онкологических больных.
  11. Внезапное головокружение на фоне цереброваскулярных болезней, после перенесенного инсульта (при неэффективности назначенной терапии).
  12. Головная боль на фоне изменения АД.
  13. Головная боль на фоне мигрени (не купируемая табл. препаратами).
  14. Головная боль на фоне повышения температуры выше 38 градусов.
  15. Затруднение дыхания у онкологических больных.
  16. Констатация смерти.
  17. Нарушение мочеиспускания (кроме острой задержки мочи).
  18. Одышка, кашель (не связанные с травмой, инородным телом, аллергией).
  19. Температура выше 38 градусов на фоне болей в горле, кашля, насморка у детей старше трех лет и взрослых без сыпи, рвоты, судорог.
  20. Температура выше 38 градусов после переохлаждения.
  21. Температура выше 38 градусов при установленном диагнозе синусит.
  22. Температура, рвота у онкологических больных.
  23. Ухудшение состояния при травмах после оказания больному медицинской помощи (боли под гипсом, повышение температуры и т. д.).
  24. Ухудшение состояния парализованного больного (изменения АД, температура и головная боль) без признаков повторного инсульта.
  25. Фантомные боли (на фоне назначенной терапии).
  26. Обострения хронических заболеваний других органов и систем, требующие консультации терапевта (без потери сознания, без признаков кровотечения, без резкого внезапного ухудшения состояния здоровья).

Алгоритм предоставления медицинской помощи на дому

Показаниями для вызова участкового врача – терапевта на дом являются:

— остро возникшие заболевания и внезапные ухудшения состояния здоровья, требующие медицинской помощи и консультации врача на дому;

— состояния, представляющие угрозу для окружающих (наличие контакта с инфекционными больными, подозрение на острое инфекционное заболевание, наличие инфекционного заболевания до окончания инкубационного периода);

— соблюдение домашнего режима, рекомендованного лечащим врачом при установленном заболевании;

— тяжёлые хронические заболевания, требующие медицинской помощи и консультации врача на дому;

— невозможность передвижения пациента.

Пациент на дому получает необходимый объём диагностических, лечебных манипуляций, противоэпидемических и карантинных мероприятий, консультацию врачей-специалистов (при наличии показаний).

Вызова в поликлинике принимаются регистратором по многоканальному телефону – 42 37 53. Время приёма вызовов: с 07.30 до 19.30. Вызова обслуживаются в день обращения.

Врачи-специалисты (кардиолог, хирург, невролог, офтальмолог, отоларинголог и др.) консультируют пациентов на дому по направлению врачей-участковых.

Вопросы организации первичной медико-санитарной помощи на дому населению территориальной поликлиники

медицинские науки

  • Усачева Елена Владимировна , кандидат наук, доцент, специалист
  • Городская поликлиника №4, Омск
  • Мажбич Сергей Михайлович , кандидат наук, доцент, доцент
  • Омский государственный медицинский университет
  • АКТИВНЫЕ ПОСЕЩЕНИЯ
  • ПОЛИКЛИНИКА
  • ПАТРОНАЖ
  • ПОСЕЩЕНИЯ НА ДОМУ
  • МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ
  • ВЫЗОВ НА ДОМ

Похожие материалы

Согласно приказа Минздравсоцразвития РФ от 15.05.2012 №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» одной из форм первичной медико-санитарной помощи является обслуживание населения на дому. Как известно, обслуживание населения на дому составляет около трети всего объема первичной медико-санитарной помощи, осуществляемой врачами-терапевтами поликлинического звена [1, 2, 3].

По приказу Минздрава РФ от 30.12.2002 №413 «Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации» все амбулаторные посещения при оказании первичной медико-санитарной помощи территориальными бюджетными учреждениями здравоохранения (поликлиниками) делятся на «посещения по заболеванию» и «профилактические». При статистическом учете оказания медицинской помощи на дому используется тот же принцип: посещения на дому «по заболеванию» и «профилактические».

Кроме официально утвержденного деления посещений на дому «по заболеванию» и «профилактические», в отчетной документации используются такие термины как «вызов на дом», «актив», «патронаж». В то же время, нормативный документ, определяющий, к примеру, термин «вызов на дом» отсутствует. В нормативном документе Приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.05.2012 №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» данные понятия обозначены нечетко, указано, что амбулаторная помощь в медицинской организации оказывается при острых заболеваниях, обострениях хронических заболеваний в случае вызова медицинского работника или при посещении им пациента с целью наблюдения за его состоянием, течением заболевания и своевременного назначения (коррекции) необходимого обследования и (или) лечения (активное посещение), при патронаже отдельных групп населения при выявлении или угрозе возникновения эпидемии инфекционного заболевания, больных инфекционным заболеванием, контактных с ними лиц и лиц, подозрительных на инфекционное заболевание, в том числе путем подворных (поквартирных) обходов, осмотров работников и учащихся. Мы считаем, например, что под «вызовом на дом» понимается сообщение (звонок) пациента в регистратуру поликлиники по поводу остро возникшей у него потребности в медицинском осмотре, но при имеющих место препятствиях для самостоятельного прибытия в стены медицинской организации. Приказ № 543н, вводя понятие «активное посещение» и «патронаж», делает использование термина «активное посещение» двусмысленным, поскольку отсутствует понятие «пассивное посещение». Приведя в качестве примера эти терминологические несоответствия, мы приходим к выводу, что вопросы организации выполнения, контроля и учета посещений при оказании первичной медико-санитарной помощи на дому остаются не до конца проработанными, а классификация посещений на дому требует большей конкретики.

Оптимизировать классификацию посещений на дому при оказании первичной медико-санитарной помощи населению территориальной поликлиники с учетом современных требований и регламентирующих документов.

Материал и методы

Для изучения организации контроля и учета, а также оптимизации классификации посещений на дому при оказании первичной медико-санитарной помощи были проанализированы отчеты участковой службы и Сведения о медицинской организации (Форма N 30 (годовая)) территориальной поликлиники за 2014-2016 гг., изучена нормативно-правовая база, регламентирующая оказание медицинской помощи населению медицинскими организациями амбулаторного типа.

Результаты исследования

В практической деятельности врача поликлиники посещения на дому «по заболеванию» преследуют лечебно-диагностическую цель и делятся на две подгруппы:

  1. посещение по вызову пациента («вызов на дом»),
  2. посещение по инициативе врача («актив»).

По данным Гриднева О.В. (2015) в структуре посещений больных на дому «вызов на дом» составляет более 80% от всех посещений врача поликлиники по поводу заболевания на дому [4].

Поводами (причинами) для посещений по вызову пациента («вызов на дом») чаще всего являются: фебрильная лихорадка (35%), повышение артериального давления (25%), появление или усиление одышки (20%), другие причины (20%). Помимо прочего, структура причин зависит от сезона календарного года. Согласно форме №30 Приказа Росстата от 04.09.2015 г. №412 «Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере здравоохранения» посещений по вызову пациента («вызов на дом») соответствуют посещению по заболеванию «в неотложной форме» (таблица 2105 строка 4).

Посещение по инициативе врача («актив») — соответствует одновременно двум строкам таблицы 2105 Приказа Росстата от 04.09.2015 г. №412:

  1. активных» (таблица 2105 строка 5)
  2. по диспансерному наблюдению» (таблица 2105 строка 6)

Определения же понятий «активных» посещений и посещений «по диспансерному наблюдению» в данном приказе нет. Мы исходим из предположения, что при оказании первичной медико-санитарной помощи взрослому населению:

  • активными» следует называть посещения тех пациентов, которые накануне вызывали скорую медицинскую помощь или были выписаны из круглосуточного стационара, но самостоятельно посетить поликлинику в силу различных обстоятельств не могут;
  • посещения «по диспансерному наблюдению» — это посещение лиц, состоящих на диспансерном учете, но ограниченных в передвижении в пространстве (нетранспортабельные, маломобильные). В практической деятельности не всегда посещение на дому «по диспансерному наблюдению» соответствует ремиссии заболевания. Участковый врач, посещая очередной раз диспансерного пациента, может столкнуться с наличием декомпенсации хронического заболевания, требующего интенсификации лечения (открытие стационара на дому, либо госпитализация в круглосуточный стационар по неотложной помощи). Данные ситуации в большинстве случаев обусловлены неадекватной оценкой пациентом или его родственниками тяжести состояния, что нередко бывает и при наличии у пациента интеллектуально-мнестических расстройств, мешающих своевременно обратиться за медицинской помощью, не дожидаясь посещения «по диспансерному наблюдению», осуществляемого не чаще одного раза в месяц.

В формы №30 Приказа Росстата от 04.09.2015 №412, кроме посещений «по заболеванию», из общего числа посещений выделяют посещения с «профилактической целью». Мы задаемся вопросом: применима ли данная классификационная категория к посещениям на дому при оказании первичной медико-санитарной помощи взрослому населению территориальной поликлиники? И здесь следует констатировать, что вопрос остается открытым, поскольку по данному Приказу к посещениям с профилактической целью относятся состояния, классифицируемые в XXI классе МКБ-10 (Z00-Z99).

Читайте так же:  Кто оплачивает пособие по безработице

Согласно формы №30 этого же Приказа, посещения с профилактической целью включают медицинский осмотр, диспансеризацию, комплексный медицинский осмотр, паллиативную помощь, патронаж, прочие. При этом рассматриваемый Приказ не регламентирует, какие из представленных выше видов профилактических посещений могут быть посещениями на дому. Это дает возможность предполагать, что медицинский осмотр, диспансеризация и комплексный медицинский осмотр не могут быть проведены на дому.

Паллиативная помощь регламентирована Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2015 г. №187н «Порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению». Согласно данному Приказу, паллиативная медицинская помощь направлена на улучшение качества жизни граждан, страдающих неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями и состояниями, которые, как правило, приводят к преждевременной смерти, а также заболеваниями в стадии, когда исчерпаны возможности радикального лечения. Исходя из этого, посещения с паллиативной целью не могут быть закодированы по МКБ-10 иначе как то заболевание, по поводу которого оказывается паллиативная помощь. По данной причине, между Приказом от 04.09.2015 №412, где указано, что к посещениям с профилактической целью относятся состояния, классифицируемые в XXI классе МКБ-10, и Приказом от 14.04.2015 №187н имеется несоответствие в том плане, что не понятно, можно ли считать посещения с целью оказания паллиативной помощи профилактическими, если имеется установленное заболевание. В работе Бутова В.Г., Бойкова М.И., Алпатова Л.М. и др. (2014) посещения с паллиативной целью отнесены к категории посещения по поводу заболеваний [5], с чем и мы солидарны. Однако, указанное несоответствие, безусловно, требует разъяснения.

Следующим вариантом посещений с профилактической целью является «патронаж». Определения термина «патронаж» в документах, регламентирующих его проведение нет. Так, в части случаев речь идет о медико-социальном патронаже [5, 6, 7, 8], в части – о патронаже детей [9, 10, 11]. В работе Степчук М.А., Пинкус Т.М., Господынько Е.М. (2014) под патронажем понимается посещение по поводу заболеваний [12], что противоречит Приказу Федеральной службы государственной статистики от 04.09.2015 №412. Так, по мнению авторов [12], патронажная медицинская помощь должна включать временное медицинское обслуживание впервые заболевших, оказание помощи при неотложных состояниях, обслуживание больных, имеющих хроническое заболевание в стадии обострения. В данной работе патронажный, характеризуется как парагоспитальный уровень оказания медицинской помощи. Эта помощь должна предусматривать разовый патронаж и оказание неотложной помощи, краткосрочную госпитализацию пациентов в стационар интенсивного лечения, регулярный патронаж в условиях «стационар на дому».

Согласно определению Большой медицинской энциклопедии ПАТРОНАЖ (франц. Patronage — покровительство) – это форма организованной профилактической работы, осуществляемая в домашних условиях некоторыми лечебно-профилактическими учреждениями (женскими консультациями, поликлиниками, диспансерами, амбулаториями, фельдшерско-акушерскими пунктами и др.). Наиболее распространен патронаж в учреждениях охраны материнства и детства. Также имеются указания на патронаж к некоторым пациентам с психическими, инфекционными заболеваниями, патронаж в специализированных диспансерах (онкологических, туберкулезных, наркологических и др.) с целью контроля соблюдение больными рекомендованного режима. Особой формой патронажа является оказание медико-социальной помощи одиноким и престарелым больным, инвалидам войны и труда; в этом случае он осуществляется социальными службами [13]. По данным Энциклопедического словаря (1998 г.) и Большой Советской Энциклопедии [14] под патронажем можно понимать посещение на дому маломобильных и нетранспортабельных пациентов, имеющих хронические заболевания с целью проведение на дому оздоровительных и профилактических мероприятий, внедрение правил личной гигиены и улучшение санитарно-гигиенических условий в быту. Если руководствоваться определением из Приказа Минздравсоцразвития РФ от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению», о том, что патронаж – это посещение отдельных групп населения при выявлении или угрозе возникновения эпидемии инфекционного заболевания, больных инфекционным заболеванием, контактных с ними лиц и лиц, подозрительных на инфекционное заболевание, то такой вид профилактических посещений при оказании первичной медико-санитарной помощи взрослому населению возможен. При этом, касается ли это врачебных посещений или только сестринских остается вопросом открытым и неразъясненным, а, кроме того, не ясно, каким образом должны кодироваться данные посещения на дому по МКБ-10 и не понятно, что представляет собой разграничение между патронажем взрослого населения и посещением по заболеванию «по диспансерному наблюдению».

На трудности интерпретации данных при сравнении разных отчетных форм указывает А.В. Журавлев. Его наблюдения показывают, что отчеты и сведения некоторых учетных форм (ф. №031/у, 039/у) государственных медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, имеют определенные искажения, а именно: данные отчетов об активных посещениях не подтверждаются в полной мере сведениями учетных форм; во всех анализируемых медицинских организациях выявлено некорректное заполнение указанных учетных форм [1].

Не вызывает никакого сомнения, что посещения на дому способствуют повышению качества первичной медико-санитарной помощи, а также способствуют уменьшению нагрузки на учреждения скорой и специализированной медицинской помощи [8, 15]. Однако проведенный нами анализ свидетельствует о возможном искажении сведений о целях и результатах посещений на дому, как одной из важных составляющих первичной медико-санитарной помощи. Приведение к единому знаменателю терминологии и связанных между собой отчетных форм будет, по нашему мнению, способствовать повышению достоверности отчетных сведений и облегчению работы поликлинического врача и среднего медперсонала [1, 16, 17]. Констатируя, что на сегодняшний день имеются терминологические несоответствия, мы считаем необходимым уточнить используемые понятийный термины с четким определением каждого вида посещений как «по заболеванию» (в неотложной форме», «активных», «по диспансерному наблюдении»), так и «профилактических» (медицинский осмотр, диспансеризация, комплексный медицинский осмотр, паллиативная помощь, патронаж, прочие). Назревшая необходимость в создании методических рекомендаций по вопросам организации, учета и контроля оказания первичной медико-санитарной помощи на дому с целью оптимизации деятельности медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (поликлиник) и унифицированности подаваемых отчетных сведений, позволила нам предложить модифицированную классификацию посещений на дому, которая выглядит следующим образом:

  1. Посещение по поводу заболевания:
    1. вызов на дом;
    2. актив на дом;
    3. патронаж к диспансерному пациенту.
  2. Посещение профилактическое:
    1. патронаж к контактным лицам;
    2. патронаж к родильницам;
    3. патронаж к детям.

Список литературы

  1. Журавлев А.В. Организация активных посещений при оказании первичной медико-санитарной помощи / Вестник Росздравнадзора. — 2014. — № 4. — С. 17-19.
  2. Куликова О.М. Направления совершенствования процессного управления сферы услуг в России / Вестник Сибирской государственной автомобильно-дорожной академии. — 2016. — № 3 (49). — С. 146-152.
  3. Куликова О.М. Современные подходы к управлению в сфере здравоохранения РФ / Проблемы современной науки и образования. — 2016. — № 37 (79). — С. 53-55.
  4. Гриднев О.В., Белостоцкий А.В. Оценка объемных показателей работы амбулаторных центров столичного региона / Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 2015. — № 5-6. — С. 40-43.
  5. Бутова В.Г., Бойков М.И., Алпатова Л.М., Рамбовский А.И. Совершенствование формирования территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при стоматологических заболеваниях в России / Российский стоматологический журнал. — 2014. — № 3. — С. 50-53.
  6. Орел В.И., Смирнова В.И., Картоева Р.А. Медико-социальный патронаж в условиях амбулаторно-поликлинического звена / Российский педиатрический журнал.- 2013. — № 6. — С. 22-24.
  7. Соколов А.Н. К вопросу о соотношении понятий «патронаж» и «социальное обслуживание» / Экономика. Предпринимательство. Окружающая среда. — 2012. — Т. 2. — № 50. — С. 108-110.
  8. Данилов Д.С. Терапевтическое сотрудничество (комплаенс): содержание понятия, механизмы формирования и методы оптимизации / Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2014. — № 2. — С. 4-12.
  9. Денисов А.П., Бабенко А.И., Банюшевич И.А. Медицинское обслуживание детей раннего возраста из различных типов семей в детской поликлинике / Современные проблемы науки и образования. — 2014. — № 1. — . 171.
  10. Грицань И.И., Павлов Ю.И., Холопов А.А., Анфимова И.А. Организационная технология семейно-ориентированной реабилитации детей с врожденными заболеваниями опорно-двигательного аппарата / Фундаментальные исследования. — 2015. — № 1-8. — С. 1566-1570.
  11. Стороженко А.Е., Куликова О.М., Мигунова О.В., Ерофеев Ю.В. Исследование влияния медико-социальных и экономических факторов на возникновение отклонений в физическом и психическом развитии у детей первого года жизни (на примере Омского региона) / Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 2014. — Т. 128. — № 5. — С. 73-76.
  12. Степчук М.А., Пинкус Т.М., Господынько Е.М. Направления дальнейшего развития первичной медико-санитарной помощи / Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. — 2011. — Т. 16. — № 22. — С. 191-194.
  13. Большая Медицинская Энциклопедия [Электронный ресурс] // URL: http://bigmeden.ru/
  14. Большая Советская Энциклопедия [Электронный ресурс] // URL: http://bse.sci-lib.com/
  15. Баянова Н.А., Борщук Е.Л. Оценка организационных факторов, влияющих на качество и доступность медицинских услуг, предоставляемых врачом терапевтом-участковым на дому / В сборнике: Наука и практика: партнерство в реализации стратегии национального здравоохранения в регионе. — 2015. — С. 441-443.
  16. Журавлев А.В., Казаков А.С., Мишина Е.Г. Недостатки организации активных посещений и организационные меры по их устранению / Современные проблемы науки и образования. — 2015. — № 2. — С. 95.
  17. Кочубей А.В., Конаныхина А.К., Кочубей В.В. Управление потоками пациентов при организации первичной медико-санитарной помощи / Вестник Росздравнадзора. — 2016. — № 5. — С. 96-99.

Электронное переодическое издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор), свидетельство о регистрации СМИ — ЭЛ № ФС77-41429 от 23.07.2010 г.

Соучредители СМИ: Долганов А.А., Майоров Е.В.